• 醫保改革攻堅時,互聯網醫聯體是“制勝法寶”

    文/讀懂財經 2021/10/19 19:46

    醫保是醫改的“牛鼻子”:三明醫改緣起于醫?;鸬?ldquo;穿底”之憂,也成于將醫保作為推動改革的“經濟杠桿”。在全國大力推廣三明醫改經驗之時,如何建立“三醫”之間的正向利益聯系,讓醫保發揮既激勵又約束的作用,促動各方自發構建起結構合理的醫療服務體系,成為改革踐行者們最關心的議題。在多年的醫改探索實踐中,“互聯網醫聯體”作為一種創新業態,通過數字化手段賦能和激活了傳統醫療體系,有效提升了醫療服務的可及性、有效性、經濟性和透明性,推動了“以醫療為中心”走向“以健康為中心”,其改革成效值得關注。

    日前,國務院醫改領導小組印發《關于深入推廣福建省三明市經驗深化醫藥衛生體制改革的實施意見》(以下簡稱“意見”),要求進一步加大力度推廣三明醫改經驗,深化醫療、醫保、醫藥聯動改革。

    意見提出,推進醫療聯合體建設,鼓勵各地結合實際積極探索完善緊密型醫療聯合體管理體制和監管機制,并提出了深化醫保支付方式改革,推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式,逐步減少醫?;鸢错椖扛顿M比例的相關要求。

     

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    僅就醫保改革而論,三明醫改整合醫保,牽住醫改“牛鼻子”,建立“三醫”正向利益聯系的改革方向被加大力度推向全國,堪稱我國醫保改革從長期試驗性改革狀態,步入全面建成高質量、可持續的中國特色醫療保障制度新發展階段的標志性事件。

    在這一新階段中,三明醫改的進程并未止步,仍在向落實“以人民健康為中心”的新目標、新階段邁進;同時,國內互聯網醫療發展多年,涌現出眾多結合實際、探索創新,從學習三明到比肩三明的深化醫改成功案例。

    三明醫改操盤手詹積富就曾點贊天津市基層數字健共體所構建的新健康責任制,認為其實踐路徑與三明醫改3.0目標一致。在深化醫改攻堅戰中,尋究天津市基層數字健共體的建設經驗,將幫助我們深入理解三明醫改3.0的頂層設計思路,同時一探三醫聯動改革先發模式的核心實施路徑。

    省級統籌:互聯網醫聯體對接多層次醫保改革

    作為我國醫保體系的主體性制度,基本醫療保險制度的統籌層次決定著制度的公平性與統一性,也是醫保改革能否“動真格”“見實效”的關鍵因素。

    2020年2月,中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》發布后,全面做實市級統籌成為醫保改革的明確目標,而北京、天津、上海、重慶四個直轄市和寧夏、青海、海南、西藏四個人口偏少的省區則開始積極推進基本醫保省級統籌。

    因此,天津市的深化醫保改革,從一開始就立足于較高統籌層次。2020年1月,天津市政府與微醫集團簽署《數字健康戰略合作協議》,天津市成為全國首個全面啟動數字健康建設的省級行政區。這為基本醫保省級統籌和進階的多層次醫保改革,創造了有利條件。

    在天津市衛生健康委員會主導下,天津微醫總醫院(天津微醫互聯網醫院)牽頭、協同全市267家基層醫療衛生機構,共同組建緊密型互聯網醫聯體——天津市基層數字健共體,成為“互聯網醫聯體”的典型代表。通過落地“云管理”“云服務”“云藥房”“云檢查”,并以“四朵云”平臺為基層居民提供診前、診中、診后全流程醫療和健康維護服務。

     

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    一方面,天津市基本醫保省級統籌層次,消除了現行醫療保險制度區域碎片化的不利影響,能更有力地推行醫保政策和醫保改革;另一方面,數字健共體的構建,不僅為醫保改革提供了疆場,也為確保改革的順利實施提供了必要的數字基礎設施。

    數字健共體的終極目標,是要構建健康管護組織,落實健康責任制;建設思路則是分步實施。首先第一步,就是構建互聯網醫聯體,運用數字化手段,在醫聯體內連接和貫通醫、藥、檢等醫療資源,賦能基層醫療機構,為居民提供線上+線下貫穿全生命周期的醫療健康服務:在供給端,為資源配置及流程管理提質增效;在需求端,提供專業、便捷、連續的醫療健康服務。數字健共體穩固的基礎構架,為對接多元化醫療和醫保服務提供了有力支撐。

    在國務院醫改領導小組印發的《實施意見》中明確指出,三明醫改經驗最重要的是改革的決心和勇氣。在數字健共體的創建及對接醫保改革的過程中,天津市省級統籌的決心和勇氣無疑也是決勝因素。

    醫保治理:高起點推進標準化、信息化建設

    2020年以來,國家醫療保障局先后頒布《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》和《醫療保障行政處罰程序暫行規定》4部行政規章和多個政策性文件,為醫保經辦管理服務走向規范化提供了具體的操作依據;其中,醫保標準化、信息化建設作為重要工作任務被擺在優先推進的地位。

    在數字健共體的建設中,天津市高起點推進標準化、信息化建設,成為高效推進醫保治理和改革的先決條件之一。數字健共體也快速實現醫保治理要求:讓醫生開具的每一張健共體共享處方,都有標準、便捷的醫療服務承接和安全、合理的用藥保障。

    從數字化平臺功能來分,數字健共體“云管理”是健共體內各類單位和各類醫療服務的統一管理平臺;“云服務”則是為居民提供多形式、多層次醫療和健康管理服務的平臺;而“云藥房”的建立則用于提升基層藥品供應保障能力;“云檢查”則用于推動“基層檢查、上級診斷”服務模式的構建,實現檢查檢驗結果互傳互認和優質醫療資源共享。

    在“四朵云”平臺支撐下,依照《天津市標準化全科門診服務流程標準》,數字健共體成員單位均建設了標準化全科門診,為患者提供覆蓋診前(智能化分診、健康查體、候診區宣教),診中(標準化診療、開具“健共體共享處方”、便民服務窗口現場取藥或藥品配送到家),診后(個性化健康管理方案、健康教育等)的全流程服務。

     

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    而在服務的背后,為確保安全及合理用藥,數字健共體采用人工智能審方和人工審方相結合的方式,對藥物用法用量、藥物相互作用、禁用慎用藥等重點審核,并通過數字化手段開展事前提醒、事中預警和事后審核。

    在事中預警、事后審核部分,數字健共體從醫保結算規則、醫師診療行為、藥品進銷存管理等維度來動態監測各成員單位的數據指標。在診療過程中,一旦監測到違規行為,系統會即時提醒醫生調整方案;診療完成后,對仍存在違規現象的醫師進行一對一溝通和督促改進;而針對被指導醫生的醫療行為變化,醫保部門仍會繼續監測,評估指導效果,并形成長效機制。

    公開數據顯示,僅今年4月,天津市基層數字健共體即審核出疑點近3500個,提醒醫生及時修正處方近千張,有效防范和減少了醫?;馂E用等違規情況的發生。

    醫保提效:推行正向價值激勵的健康責任制

    最終,如何撬動醫療服務,讓其從僅用于百姓治病擴展到健康管護?如何激勵醫務人員,讓他們擺脫“以藥養醫”的醫療行為,并得到與之醫療服務成效相匹配的收益?這是醫保改革的核心目的。

    以慢病管理為切入點,數字健共體已在天津探索實施醫保整體打包付費”“按病種和按人頭打包付費等支付方式,并已開始在總額預算管理下根據醫療健康管理質量考核結果,落實結余留用、超支不補的激勵約束機制。這與《意見》中提出的加強對醫療聯合體以人民健康為中心的績效考核的要求高度一致。

    按照這種機制,醫療服務的提供方和付費方目標一致,都以居民健康狀態的保持、并發癥發病率的降低為目標。這實現了醫保支付方以確定成本為健康結果買單,構建起了全新的以“效差”為價值評定的健康責任機制。

    數字健共體從價差模式走向效差模式,這是醫保改革走向科學、精準的必達目標。以往的“價差模式”按項目付費,提供非連續性服務,患者數據散落在各醫療機構,醫務人員的激勵主要從藥品、耗材供應鏈價差中來;而數字健共體實踐的“效差模式”則采用健康責任機制,按病種/人頭付費,醫務人員在患者完整的數字健康畫像引導下,提供線上線下結合的醫療和健康管理服務,讓醫務人員的激勵從患者健康水平提升、醫療費用節約的“效差”中來。

     

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    經歷一年多實踐探索,天津市基層數字健共體建設成效初顯。截至2021年8月,數字健共體已與全市16區267家基層醫院全部簽約,累計共提供處方服務44萬余人次,其中線上就醫到家近6萬人次,提供專業用藥指導14194人次,明顯提升了基層醫療衛生機構的服務能力和效率,吸引常見病、慢性病患者回流基層。

    同時,數字健共體不僅提升了醫療服務的可及性、經濟性,也綜合提升了醫療服務的有效性和透明性。數字健共體運營一年來,建檔管理慢病患者已超過7萬人,且慢病管理成效顯著。

    以數字健共體成員單位,天津市濱海新區中塘鎮社區衛生服務中心、西青區大寺鎮社區衛生服務中心為例,建檔入組的糖尿病患者經管理后較入組前健康水平獲得整體提升,血糖達標率提升14%,血壓達標率提升10%,并發癥篩查率提升了5%,實現了慢病健康管理服務水平提升、人群健康指數提升、慢病醫療管理支出增幅下降的“兩升一降”目標。

    雙輪驅動:數字健共體的支付+履約改革路徑

    “三醫”聯動不只是政策聯動,更需要創建醫、藥、保之間新的內在的正向利益聯動。

    在改革路徑的探索上,數字健共體正是通過醫保治理和提效構建起規范化、多元化、高效率的支付體系,同步建立起以健康責任制為核心的醫療服務履約體系,最終走出了支付+履約雙輪驅動的三醫聯動改革路徑,高度響應了三明醫改的改革目標。在這一過程當中,分級診療的目標得以落地,大醫院的壓力得到分擔,基層醫院的能力得到提升,支付的效率得到提高,最終百姓的健康指標得到改善。

    在國家“以治病為中心”轉向“以健康為中心”的戰略指引,以及三明醫改經驗全國推廣的趨勢下,與“三明醫改3.0”發展目標一致的數字健共體實踐路徑,或許也將代表醫改的未來趨勢?;ヂ摼W與醫聯體的有機結合,也令曾經停留在“空中”的邊緣的互聯網醫療扎實“落地”,成為推動三醫聯動改革的一支先鋒力量。

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